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Como o Implante Coclear Pode Interferir na Função Vestibular?
O implante coclear é uma opção terapêutica para pacientes com surdez neurossensorial profunda.
Alguns pacientes implantados evoluíam com tontura no pós-operatório, o que deu início ao interesse
pela função vestibular. Desde então, muitos estudos relataram a associação entre o implante coclear
e as disfunções vestibulares.
INTRODUÇÃO
Ouvir é uma função que nos auxilia a compreendero mundo ao nosso redor. A presença da capacidadeauditiva foi fundamental para a sobrevivência de nossaespécie: fugir de predadores, o choro da cria, o chamadodo grupo. No entanto, o que diferencia os seres vivos emgeral dos humanos é a incansável busca de meios que nospermitam não apenas viver mais, porém viver com qualidade.
E a audição assume fundamental importância na tãosonhada qualidade de vida. Foi com a finalidade de resgataressa função que vários pesquisadores se dedicaram aodesenvolvimento de alguma interface que pudesse restituira percepção do som àqueles que a perderam ou nuncaa possuíram.

O implante coclear (IC) é uma prótese que pretendesubstituir o órgão de Corti comprometido, estimulandodiretamente as fibras nervosas e as células ganglionares donervo auditivo. Essa opção possibilita a sensação auditivae o reconhecimento de sons e de fala.

Ao contrario do AASI (aparelho de amplificaçãosonora individual), que requer a existência de célulasciliadas para transferir o sinal para o nevo auditivo, oimplante coclear assume a função dessas células, ativando o nervo auditivo diretamente. Assim, em uso do IC, oindivíduo com perda auditiva grave e profunda tem acapacidade de perceber sensações auditivas.

O interesse pela função vestibular em pacientesimplantados teve início a partir da observação de quealguns deles evoluíam com tontura no pós-operatório.

Desde então, vários autores se dedicaram à investigação eà documentação da função do aparelho vestibular nessespacientes.

O objetivo deste estudo é revisar o conhecimentoatual a respeito da função vestibular em pacientes portadoresde IC.

MÉTODO
O primeiro artigo que trata do assunto é de autoriade BLACK em 1977 (1). Um levantamento da literatura apartir de então, encontrou 40 artigos referentes à funçãovestibular em pacientes portadores de IC. A pesquisabibliográfica foi realizada entre 1970 até maio de 2008, nosseguintes bancos de dados: PUBMED, MEDLINE, LILACS,OVID.

As palavras-chave utilizadas para a busca foram:implante coclear, vertigem, tontura, doença de Meniere.

Os artigos foram selecionados segundo os critérios deinclusão: artigos publicados em língua inglesa; artigos querelacionavam o IC com o sistema vestibular e o estudo doequilíbrio corporal; artigos que tratavam de tonturas relacionadasà cirurgia de IC. Foram excluídos os artigos escritosem outras línguas, que não o inglês e aqueles de revistasinexistentes no Brasil.

Nosso foco de investigação abrangeu: a presença eo tipo de comprometimento da função vestibular e adescrição anatômica da interação cócleo-vestibular.

RESULTADOS
Dos 40 artigos encontrados, 31 preencheram oscritérios de inclusão. Nove artigos foram excluídos porestarem dentro dos critérios de exclusão: 5 por terem sidopublicados em periódicos que não têm exemplares ounumero no Brasil e 4 por serem publicados em outra língua(1 artigo em japonês, 1 em alemão, 1 em russo e 1 empolonês).

Na Tabela 1 estão relatados 30 artigos que atendiamos critérios de inclusão e foram selecionados para a análise.

DISCUSSÃO
Desde que BLACK (1977) (1, 2) demonstrou reduçãoou ausência das respostas nas provas calóricas de pacientessubmetidos ao IC, muitos outros estudos relataram o riscopotencial do implante coclear interferir na função vestibular(3, 4, 5, 6).

Os artigos estudados apresentaram qualidade geralvariável. Em 4 artigos não foi definido sequer o número ouo grupo de pacientes estudados (vide artigos com ?). Amaior parte dos autores realizou estudo prospectivo partindoda observação de pacientes submetidos ao IC queapresentaram alguma queixa relacionada ao equilíbriocorporal durante sua evolução. Mesmo assim, em muitosestudos a varível "tempo" não foi bem definida. O númerode pacientes estudados variou de 5 a 469, o que torna difícile, até certo ponto, pouco confiável estabelecer um padrãode comparação entre os vários resultados encontrados.

Outra dificuldade foi agrupar os estudos em torno de umponto comum, uma vez que apresentavam objetivosdiversos. Os autores utilizaram diferentes critérios deavaliação da função vestibular, desde questionários comoo DHI (dizziness handicap inventory), ABC (activitiesspecificbalance confidences); eletronistagmografia (ENG),videooculografia (VNG), uso de plataformas de força,posturografia dinâmica computadorizada (PDC), provarotatória pendular decrescente (PRPD), manobra de Dix-

Hallpike e até critérios para doença de Ménière. Oscritérios de avaliação foram os mesmos antes e após asintervenções cirúrgicas, exceção feita para Bonucci, queutilizou as provas calóricas a água no pré-operatório e a arno pós-operatório; o que dificulta a análise dos resultadosde maneira adequada e fidedigna.

Dos 31 autores 16 elegeram a ENG, isolada ouassociada a outros exames, para a avaliação da funçãovestibular. BUCHMAN et al (2004) foram os únicos autores autilizarem a ENG, Posturogafia Dinâmica Computadorizada,PRPD e DHI em conjunto, e apresentarem um estudocompleto e confiável a respeito da função vestibular pré epós-IC (14).

A partir do nosso foco de investigação podemosinferir que em relação à função vestibular, as opiniões dosautores são controversas. Alguns acreditam que o ICinterfere na função vestibular e apresenta risco de perda(BREY, VIBERT, ENTICOTT, HUYGEN E STEENERSON) (3, 6, 25, 28,31) enquanto outros acreditam que o IC não tem qualquerefeito sobre a função vestibular (EINSENBERG, MIGLIACCIO ESUAREZ) (19, 23, 24). Por outro lado há autores que acreditamque o IC pode melhorar o equilíbrio corporal (BUCHMAN,SZIRMAI, BANCE E RIBARI) (14, 15, 16, 38).

O risco de perda de função vestibular foi variávelpara HUYGEN et al (6, 39). Enquanto esse risco foi estimadoem 31% em um primeiro estudo (6), em uma segundaamostragem o mesmo autor relata risco entre 50-60% deperda da função vestibular pós-IC (39). Seu último estudoestá de acordo com os resultados de VAN DEN BROEK et al(40), que encontraram 60% de risco de perda da funçãovestibular pós-IC. No entanto, BOUCCARA et al (4) encontraram16% dos adultos e 3% das crianças que apresentaramtontura no pós-operatório de IC. Para VIBERT (28) et al afunção canalicular ficou temporariamente prejudicada em20% dos casos enquanto a função otolítica estava preservadaem todos os 6 pacientes testados.

Segundo SUAREZ (24) et al as alterações do equilíbrionão perduram e, apesar da perda de função vestibular, ascrianças conseguem manter um controle do equilíbrioadequado, e o IC não afeta a estratégia de organizaçãosensorial.

Outro grupo de autores acredita que o IC nãoapresenta risco para o equilíbrio, como EINSENBERG et al eMIGLIACCIO et al. BANCE et al (19,23,38) acreditam serpossível que o IC multicanal ative o sistema vestíbuloocularem alguns casos, porém de maneira não significanteclinicamente. Opinião compartilhada por BUCHMAN et al(14), que acreditam que os pacientes submetidos ao ICpodem ter significante melhora da postura avaliada pelaPosturografia Dinâmica Computadorizada. Se analisarmoso período de seguimento feito por cada autor verificamosque BUCHMAN (14) realizou avaliações seriadas em 30 dias,4 meses, 1 ano e dois anos após IC, enquanto MIGLIACCIOseguiu os pacientes por 4 a 6 semanas após o IC. EINSENBERG(19) e BANCE (38) não definiram período de seguimento.Ou seja, o fator "tempo" foi determinante em definir ainfluência do IC na função vestibular. O trabalho deBUCHMAN (14), que estudou o maior período de seguimento,documentou a melhora da função vestibular. Sendoassim, os estudos com período de seguimento curto ou nãodefinido não podem ser considerados ao se determinar areal influência de todo trabalho de estimulação e adaptaçãodo IC no equilíbrio corporal.

De 60 pacientes estudados por SZIRMAI et al (16), 16tiveram melhora da resposta vestibular no pós-operatorio,cuja explicação não está clara para o autor. Para RIBARI et al(17) (1999) a melhora tanto auditiva quanto vestibular daorelha contraleral ao IC pode ser atribuída a 2 fatores:inervação eferente e plasticidade cerebral. O mesmo autorem 2002 (15) relata melhora da audição e da resposta naprova calórica da orelha não implantada em 30% dos casos.O autor conclui que essas observações podem ser explicadaspela plasticidade neuronal sendo que o estímulo auditivopode afetar o labirinto.

Em relação aos comprometimentos ocorridos nopós-operatório de IC, também há controvérsia na literatura.Para FILIPO et al (20) o IC pode induzir a dano vestibularlogo após a colocação ou ativação do IC, que poderia seruma possível complicação do trauma intra-operatório ou,em menor grau, da estimulação elétrica. De acordo comENTICOTT (3) um terço dos pacientes pode apresentaralgum distúrbio do sistema vestibular após IC e, aparentementeos mais velhos possuem maior predisposição paradanos vestibulares permanentes.

FINA et al (21) relatam que 39% dos pacientesimplantados que apresentaram tontura, esta ocorreu tardiamente,e poderia ser resultado de mudanças na orelhainterna (OI) como a hidropisia endolinfática. Para KUBO(22), as lesões da OI secundárias ao IC desenvolvem-segradualmente e são clinicamente comparáveis à Síndromede Ménière, indicando a presença de hidropisia labiríntica.Segundo LUSTIG et al (27), pacientes com Doença deMénière, previamente submetidos à cirurgia para controleda vertigem (neurectomia, descompressão sacoendolinfático) não apresentam contra-indicação para o IC,que poderia beneficiá-los do ponto de vista audiológico.

Para BREY et al (25) a maioria dos sintomas no pósoperatórioé transitória, mas quando persistente, o tratamentoindicado é a reabilitação vestibular. Para KLENZNER etal (29), o risco de disfunção vestibular após a cirurgia de IC,é reduzido pela inserção atraumática de eletrodos.

Dentre as disfunções vestibulares descritas, a vertigempostural paroxistica benigna (VPPB) é um problemadestacado na literatura como complicação pós-IC. A relaçãoentre VPPB e o IC foi estudada por LIMB et al (26),VICCARO et al (32) e ZANETTI et al (36). Segundo os doisprimeiros autores a VPPB não ocorre comumente após IC,mas apresenta maior incidência que na população emgeral. O tratamento consiste em manobras de reposicionamentocomo feito usualmente, e, de acorco com ZANETTI(36) a VPPB não interfere na percepção de fala dospacientes.

Segundo estudos realizados por BLACK et al, entre1977 e 1978 (1, 2, 18), o IC estimula o núcleo vestibularatravés de corrente elétrica e, portanto, o estímulo geradonão se limita apenas ao sistema auditivo. Foi observadainstabilidade quando os pacientes foram avaliados com o ICligado, sugerindo a ação sobre o sistema vestibular. Segundoo mesmo autor (1987) (34), os reflexos auditivos,vestibulocólicos e vestibuloespinais demonstraram serdependentes da duração, frequência e amplitude do estímulo.De acordo com ITO (5) houve tontura em 18% doscasos quando o IC foi ativado; indicando que a correnteelétrica gerada pelo IC atinge o nervo vestibular.

Recentemente, ÖZDOGMUS et al (13) demonstraramconexões entre as fibras dos nervos vestibular inferior ecoclear, e entre os nervos vestibular superior e facial pormeio da microscopia eletrônica. Os descritos de conexõesentre os dois sistemas, vestibular e auditivo podem justificaralguns achados clínicos observados em pacientes implantados.

CONCLUSÃO
Há evidências clínicas de que IC é capaz de interferirna função vestibular. O tipo de alteração funcional ébalizado por fatores anatômicos, pela predisposição individualao padrão de estímulo produzido pelo IC e ainda pelacapacidade plástica do sistema neural de cada indivíduo.

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