Formulário de cadastramento do Grupo de Implante Coclear

O formulário abaixo serve somente como referência para o preenchimento do formulário on-line.

O meio de cadastramento de candidato para a cirurgia de implante coclear é através do site http://www.implantecoclear.org.br .

Dados cadastrais

Nome Completo do paciente
 
Email
 
CPF
 
RG
 
Sexo

 
Masculino

 
Feminino

Data de Nascimento
 
Escolaridade
 
Endereço
 
N.°
 
Complemento
 
Bairro
 
Cidade
 
UF
 
CEP
 
Fone
 
Fone (Recado)
 
Possui plano de Saúde

 

 
SIM

 

 
NÃO

Questionário
Respondido por
 

1ª Parte do Formulário

1 - Você utiliza ou já utilizou aparelho de audição?

 

2 - Você freqüenta alguma Instituição ou faz tratamento fonoaudiológico?

 

1 - Qual o nome da Instituição e do Fonoaudiólogo que o(a) atende:

 

2 - Onde é o local da Instituição/clínica de atendimento?

 

3 - Quantas vezes por semana recebe atendimento fonoaudiológico?

 

4 - Há quanto tempo faz tratamento com fonoaudiólogo?

 

5 - Se você não faz tratamento fonoaudiológico, porque não faz?

 

6 - Como é a sua comunicação?

 

7 - Para se comunicar você/ele(a):

 

8 - Como ele(a)/você compreende:

 

9 - Você (o candidato) já foi à escola?

 

2ª Parte do Formulário

10 - Qual a causa da Surdez?

 

11 - Quantos anos você (o candidato) tinha quando ficou surdo?

 

12 - Qual o tempo da sua surdez?

 

13 - A Surdez foi progressiva (foi piorando com o passar dos anos) ou aconteceu de repente?

 

14 - Como é a linguagem do paciente? È possível entender o que ele fala?

 

15 - Existe outra doença associada à perda de audição? Qual?

 

16. Porque você/ele está procurando/precisando do implante coclear?

 

3ª Parte do Formulário

HISTÓRIA

17 - Em qual ouvida é a surdez?

 

17.1 - Causa:

 

17.1 - Tempo:

 

18 - Zumbido:

 

18.1 - Lado:

 

18.2 - Tempo:

19 - Tonturas:

 

19.1 - Duração:

 

19.1 - Frequência:

 

20 - Cirurgia otológica prévia:

 

21 - Prótese auditiva prévia:

 

21.1 - Lado:

 

21.2 - Tempo:

 

21.3 - Marca:

 

22 - Histórico Familiar de Surdez. Quem ?: