Grupo de Implante Coclear do Hospital das Clínicas da FMUSP
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Artigo publicado na @RQUIVOS INTERNACIONAIS DE OTORRINOLARINGOLOGIA. Ano: 1997 Vol. 1 Num. 3 – Jul/Set – (3º)
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O Implante Coclear: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 1: Técnica Cirúrgica.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Simplificadamente, o implante coclear apresenta 3 partes distintas:
A) Processador de som, que capta o som através de um mini-microfone ligado a circuito amplificador e banco de filtros. Em função do filtro escolhido, e após o adequado tratamento do sinal, gera-se pulso bifásico que será enviado ao transmissor.
B) Transmissor: fica acoplado ao processador de som por meio de um fio e recebe o pulso bifásico que será transmitido ao receptor. Esse sinal é irradiado por antena circular impressa na face do transmissor voltada para a cabeça do paciente.
C) Receptor: conecta-se com o transmissor através de um ímã na sua face externa, captando a onda eletromagnética através de bobina circular impressa no seu interior. O sinal é, então, enviado ao eletrodo na cóclea.
O processador da fala e o transmissor fazem parte da unidade externa do implante. Somente o receptor compõe a parte interna, que é a unidade implantável. Desse modo, a cirurgia do implante coclear visa a colocação apenas do receptor (com os eletrodos) dentro do ouvido, enquanto a unidade externa é conectada posteriormente.
Após extenso processo de seleção do paciente candidato ao implante coclear (descrito em detalhes no capítulo anterior da revista), o mesmo é submetido à cirurgia. Basicamente, a técnica cirúrgica é composta de mastoidectomia com timpanotomia posterior. Algumas diferenças podem ser observadas em serviços distintos, principalmente em relação ao tipo de incisão e ao tipo de implante. Descreveremos aqui o procedimento usado rotineiramente na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP para a colocação do implante FMUSP 1.
Na sala cirúrgica, sob anestesia geral e após tricotomia de 8 cm, o paciente é posicionado em decúbito dorsal com a cabeça virada para o lado contralateral à orelha a ser implantada. Realiza-se infiltração com solução de anestésico, com vasoconstrictor em diluição de 1:80.000, sempre que não houver contra-indicação por parte do paciente.
A incisão é realizada na região retroauricular em forma de “C” (Figura 1), seguida do descolamento de amplo retalho de pele (Figuras 2a e 2b). Então, o periósteo é incisado e rebatido na mesma proporção, expondo a escama do osso temporal e parte do osso parietal (Figuras 3a e 3b).
Nesse ponto, inicia-se a mastoidectomia, brocando-se a cortical da mastóide com motor de alta rotação, através da retirada de suas células e esqueletização do seio sigmóide, assoalho da fossa média, ângulo sino-dural, parede posterior do conduto auditivo externo e bloco labiríntico. Através de ampliação do aditus ad antrum realiza-se uma comunicação entre o antro e a cavidade timpânica, superiormente ao nervo facial e inferiormente ao anel timpânico, sem expor o nervo facial neste ponto nem lesar o anel timpânico e o tímpano. Desse modo pode-se visualizar-se o promontório e o nicho da janela redonda (Figuras 4a e 4b).
A partir de então, começa a parte específica do implante coclear. É necessário realizar um “nicho” através de depressão brocada no osso parietal, cerca de 4cm posteriormente ao conduto auditivo externo (Figuras 5a e 5b). Para que o nicho seja realizado com diâmetro exato, dispomos da ajuda de molde com as mesmas medidas do receptor. A profundidade deste nicho varia com a espessura do osso parietal de cada paciente, até o aparecimento por transparência da dura máter (coloração vermelho azulada característica), deixando-se fina camada óssea sobre ela. Neste local, é que será fixado o receptor, que é o mesmo para implantes extra ou intra-cocleares (Figuras 6a e 6b). Broca-se também um sulco de comunicação entre o nicho do receptor e a cavidade mastoídea.
Em seguida, procede-se à colocação dos eletrodos. O implante coclear FMUSP 1 permite a colocação do implante extra ou intra-coclear, vantagem que é administrada de acordo com cada caso. Nos casos de implantes extra-cocleares, o eletrodo é fixado na janela redonda e estabilizado por fragmento de músculo temporal. Nos casos em que a tomografia computadorizada mostrar que as rampas cocleares estão pérvias, poderá ser realizada a técnica intra-coclear. O eletrodo será, então, introduzido por 5 mm através da janela redonda e igualmente estabilizado por músculo temporal. O eletrodo de referência-terra é sempre colocado sob o músculo temporal.
A perfeita hemostasia é fundamental para não haver infiltração de sangue entre as camadas do receptor. Antes do fechamento, procede-se ao “emagrecimento” do retalho à espessura de aproximadamente 8 mm, para diminuir a barreira de transmissão do sinal entre o transmissor e o receptor. Recomenda-se a colocação de dreno tipo penrose na incisão para evitar acúmulo de fluidos sob o flap e fechamento da pele por planos (Figuras 7a e 7b), seguida de curativo compressivo que deverá ser removido em 48 horas, juntamente com o dreno. O pós-operatório é simples e semelhante a qualquer cirurgia otológica, estando o paciente apto para suas atividades normais após 15 dias da cirurgia.
Em média, após 30 dias da cirurgia o paciente inicia os trabalhos de programação do processador da fala e de reabilitação fonoaudiológica.
Gostaríamos de lembrar aos colegas que os implantes estão sendo realizados normalmente e que seu custo é coberto pelo SUS, sem ônus ao paciente. Em caso de necessidade de maiores informações para encaminhar os candidatos ao implante coclear, contacte-nos pelo telefone (011) 3064-6556 (Dra. Tanit ou Dr. Ricardo Bento).
Os pacientes poderão procurar diretamente o Hospital das Clínicas, com carta referendada de outro serviço, para o agendamento da consulta no Serviço de Triagem localizado no 4o andar do Prédio dos Ambulatórios, sala 8, de 2a à 6a-feira, das 7 às 10 hs, na Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – São Paulo- Capital.
Figura 1: Incisão retroauricular em forma de “C”.
Figuras 2a e 2b: Elevação do retalho de pele e subcutâneo.
Figuras 3a e 3b: Elevação do músculo e periósteo, com exposição da escama do osso temporal e parte do osso parietal.
Figuras 4a e 4b: Mastoidectomia com exposição do seio sigmóide, assoalho da fossa média, ângulo sino-dural, bloco labiríntico e parede posterior do conduto auditivo externo. Timpanotomia posterior, com visualização da articulação incudo-estapediana, promontório e nicho da janela redonda, onde será colocada o eletrodo ativo.
Figuras 5a e 5b: Nicho do receptor no osso parietal, realizado com a ajuda de um molde contendo as mesmas dimensões do receptor.
Figuras 6a e 6b: Unidade interna em sua posição: receptor do implante coclear após sua fixação, com o eletrodo ativo introduzido na janela redonda e o eletrodo terra estabilizado sob o músculo temporal.
Figuras 7a e 7b: Aspecto da incisão no pós-operatório imediato. O dreno permanece por 48 horas.